Термин «эректильная дисфункция» предложен Национальным Институтом здравоохранения США вместо «импотенции». В 1992 году его приняли международные организации урологов и андрологов. В широком смысле эректильная дисфункция включает в себя не только неспособность удерживать половой член в состоянии эрекции, но и нарушения оргазма, а также ослабление либидо — полового влечения. В связи увеличением продолжительности жизни и формированием социально активного стереотипа поведения даже в пожилом возрасте эректильная дисфункция (ЭД) у мужчин приобретает важное значение, а эрекция воспринимается как символ власти, символ мужского достоинства. Важное значение ЭД имеет и для врача, поскольку эрекция является сосудистой реакцией и ее нарушения бывают отражением наличия у пациента сердечно-сосудистой патологии.
Согласно данным Согласительной комиссии Национального института здравоохранения США, эректильной дисфункцией страдает не менее 30 млн мужчин в этой стране (Nffl Consensus Develohincnt Panel on Impotence/. Amer. Med. Assoc. - 1993. Vol. 270, .№ 1.- P. 83-90). В Массачусетском исследовании но изучению вопросов старения мужчин (Feldman Н.Л. at al., 1994). проводился опрос 1709 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Результаты исследования продемонстрировали следующие закономерности: эректильная дисфункция отмечалась у 39% лиц в возрасте 40 лет, наблюдалось у 48% мужчин в возрасте 50 лет, у 60-летних эректильная дисфункция встречалась у 57%, а у 70-летних граждан - в 67% случаев. Таким образом, тенденция к прогрессированию эректильной дисфункции усиливалась с нарастанием продолжительности жизни наблюдаемых, т. е. увеличивалась с каждым новым десятилетием. Увеличение продолжительности жизни и формированиее социально активного стереотипа поведения даже в пожилом возрасте приводит к тому, что эректильная дисфункция (ЭД) у мужчин приобретает важное значение, а эрекция воспринимается как символ состоятельности, здоровья, символ мужского достоинства. Результаты специальных проспективных наблюдений (Duke longitudinal study, Swedish study, Caerphilly cohort study) свидетельствуют о том, что у мужчин с относительно низкой частотой половых актов и оргазмов, а также у рано утративших сексуальную активность повышен риск смерти.
Возникновение ЭД дисфункции у пациента имеет важное значение и для врача, поскольку эрекция является сосудистой реакцией и ее нарушения бывают отражением наличия у пациента сердечно-сосудистой патологии. Когда-то предполагалось, что в большинстве случаев ЭД имеет психогенную природу. Но исследования, прояснившие истинный механизм возникновения эрекции, показали, что у пациентов после 40 лет ЭД в 80% случаев возникает, как осложнение различных соматических заболеваний (Щеплев П.А. и соавт., 2002). Наличие тесной корреляции с микро- и макроангиопатиями — безусловное доказательство того, что ЭД является облигатным фактором риска кардиоваскулярных заболеваний. Наличие эректильной дисфункции часто ассоциируется с одним или несколькими сердечно–сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертензией, атеросклерозом) и сахарным диабетом (Feldman H.A. et al., 1994). Поражение сосудов полового члена препятствует возникновению эрекции, необходимой для выполнения полового акта. По мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента латентной формы СД, АГ и ишемической болезни сердца (ИБС), что позволяет рассматривать явную ЭД как вероятный предиктор скрыто протекающего сосудистого поражения сердца и артериальной гипертензии так как диаметр артерий, кровоснабжающих половой член на много меньше диаметра коронарных артерий и поэтому ЭД может служить ранним предвестником сердечно-сосудистых заболеваний, а по степени ее тяжести можно судить о прогрессировании ИБС.
При атеросклерозе стенки сосудов утрачивают эластичность и сужаются за счет атеросклеротических бляшек, что приводит к развитию инфарктов и инсультов. Вследствие атеросклеротического поражения сосудов возникает не только механическое нарушение кровотока, но и нарушается выработка нейромедиаторов, уменьшается эластичность сосудов. Дисфункция эндотелия и недостаточная продукция им оксида азота являются важнейшим патогенетическим звеном как АГ так и васкулогенной ЭД. Развивающееся ремоделирование со снижением эластичности и уменьшением просвета кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоток во время эрекции, приводит к развитию васкулогенной ЭД. Нередко различные проявления атеросклероза (ИБС и эректильная дисфункция) развиваются параллельно, поскольку факторы риска эндотелиальнойдисфункции и атеросклероза, поражающего пенильные кровеносные сосуды те же, что и факторы риска ИБС – курение, дислипилемия, сахарный диабет. Риск ИБС у пациентов в возрасте старше 50 лет достоверно повышен при наличии эректильной дисфункции (Speei et al.,2003).
Артериальная гипертония так же способствует возникновению эректильной дисфункции, даже в отсутствие атеросклероза. Международные экспериментальные исследования по изучению артериальной гипертонии и эректильной дисфункции показали, что АГ способствует пролиферации мышечной ткани в кавернозных телах и кровеносных сосудах, вызывает фиброз кавернозной ткани и увеличивает в ней количество коллагена типа III.При этом выраженность этих изменений прямо пропорциональна степени повышения систолического АД.
Прием лекарственных средств, неадекватная гипотензивная терапия может быть причиной эректильной дисфункции в 25% случаев по данным (O”Keefe et al., 1995). Клиническими признаками медикаментозной эректильной дисфункции считают относительно быстрое начало, временную связь с приемом препарата отрицательно влияющего на различные звенья полового акта, уменьшение выраженности расстройства или полное его исчезновение после отмены препарата. Очень часто возникновение эректильной дисфункции связывают с приемом гипотензивных средств, особенно тиазидных диуретиков и в-блокаторов, особенно первых поколений. Предполагается, что эректильная дисфункция может возникать вследствие уменьшения притока крови к половому члену, однако неясно, является ли это уменьшение следствием снижения системного АД при эффективной гипотензивной терапии, результатом сосудистого заболевания или проявлением каких-либо других неизвестных эффектов лекарственного средства. Если бы снижение АД само по себе способствовало развитию эректльной дисфункции, то она развивалась бы на фоне любой гипотензивной терапии. Доказано, однако, что многие гипотензивные средства не вызывают эректильную дисфункцию. Применение блокаторов ангиотензиновых рецепторов достоверно уменьшает изменения кавернозной ткани, отмечена даже тенденция к повышению сексуальной активности мужчин и статистически достоверное увеличение половой удовлетворенности. Считается так же что антагонисты кальция не ухудшают мужскую половую функцию. Во многих случаях изменение режима приема препаратов может помочь больному преодолеть негативные изменения в сексуальной сфере, наблюдающиеся при некоторых видах лечения. Целесообразно выбирать такое гипотензивное лечение, которое не только снижало бы АД, но и сохраняло бы качество жизни.
Практический врач должен помнить о возможности влияния гипотензивной терапии на половую сферу мужчин и обсуждать эту тему со своими пациентами. Не только среди пациентов но и среди врачей широко распространено мнение о высоком риске внезапной смерти больных сердечно-сосудисиыми заболеваниями во время полового акта, однако, как показывает ряд проведенных исследований, эти страхи значительно преувеличены. Физическая нагрузка во время сексуальной активности не так уж велика – в среднем она сходна с прогулкой на 1,6км за 20 мин или подъемом на 2 пролета лестницы (20 ступеней) за 10 сек. Во время полового акта максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) мужчины в среднем достигает 120–130 уд./мин, при этом систолическое артериальное давление (САД) повышается до 150–180 мм рт. ст. Однако эти показатели имеют место в течение лишь 3–5 минут при средней длительности полового акта 5–15 минут. В исследовании J.E. Muller и соавт. (1996) было установлено, что относительный риск развития ИМ во время полового акта и в последующие 2 часа в 2,5 раза, а у больных, ранее перенесших ИМ, почти в 3 раза выше, чем во время иной активности . Расчеты этих исследователей показывают, что у практически здорового (без явной ишемической болезни сердца (ИБС)) 50-летнего мужчины вероятность развития ИМ во время полового акта составляет 1 % на протяжении года, или 1 шанс из миллиона на протяжении часа. Если такой мужчина выполняет половой акт один раз в неделю, то риск развития ИМ во время акта или в последующие 2 часа увеличивается всего до 1,01 % за год (2–3 шанса на миллион в час). Однако у мужчины того же возраста, столь же активного в сексуальном отношении, но уже перенесшего ИМ, исходная величина риска развития повторного ИМ составляет примерно 10 % за год, а во время половой активности и в последующие 2 часа риск возрастает до 10,1 %, т.е. он увеличивается с 10 до 20–30 шансов на миллион в час. По другим данным, риск возникновения ИМ после сексуальной активности у пациента с изолированным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) повышается до ~ 30 случаев на миллион/час в течение 2 часов после коитуса. В одном 25 летнем исследовании, проведённом в США, включавшем 270 мужчин и женщин в возрасте 60-94 лет (в среднем 70) на момент начала исследования, было выяснено, что частота половых актов коррелируют с продолжительностью жизни мужчин. В то же время, шведское исследование, включавшее 128 женатых мужчин в возрасте 70 лет, за которыми проводилось наблюдение в течение 5 лет, показало, что раннее прекращение сексуальной жизни (ранее 70 лет) сопровождается с повышенным риском смерти по сравнению с группой продолжающей сексуальную жизнь.
Таким образом можно констатировать, что сексуальная жизнь должна быть и является важным компонентом качественной жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Соблюдение мультидисциплинарного подхода в ведении данной категории больных является залогом эффективного лечения пациентов с сердечно- сосудистой патологией с сохранением высокого качества жизни.