федеральное государственное бюджетное учреждение
«Консультативно-диагностический центр с поликлиникой»
Управления делами Президента Российской Федерации

Проблемы апноэ–гипопноэ сна и феномена храпа привлекают внимание врачей многих специальностей. Главной задачей врача, занимающегося проблемами сна, является необходимость оценить структуру сна как единое целое с изменениями в работе систем организма, происходящими в это время. Оценка структуры сна проводится на основе кардиореспираторного мониторирования и полисомнографического исследования.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) с клинической точки зрения представляет собой состояние характеризующееся наличием храпа, периодами частичного или полного прекращения дыхания, приводящими к гипоксии, вызывающими фрагментацию сна и сопровождающимися избыточной дневной сонливостью.

Во сне снижается общий мышечный тонус, расслабляются подвижные структуры на уровне глотки. Если имеются предрасполагающие факторы, обеспечивающие сужение глотки, то может возникнуть храп, обусловленный биением мягкого неба о стенки дыхательных путей. При дальнейшем сужении дыхательных путей, возможно, их полное спадание и развитие эпизода апноэ.       

Факторы риска развития СОАС

l Ожирение (Избыточный вес тела при ИМТ>29, с  увеличением  размеров обхвата шеи муж>43см, жен>40 см)

l Пол  (мужчины болеют чаще женщин в 6 раз)

l Возраст (с возрастом частота заболеваемости СОСА увеличивается)

l Вредные привычки  (курение и употребление алкоголя)

l Прием седативных, снотворных средств и  транквилизаторов

l Аномалии развития верхней и нижней челюстей

l Заболевания рото- и носоглотки (хронический тонзиллит, гипертрофия небных и язычной миндалин, мягкого неба, язычка, доброкачественные и злокачественные образования глотки)

l Заболевания полости носа и околоносовых пазух (искривление перегородки носа, хронические риниты, синуситы, образования полости носа и пазух носа)

l Эндокринные заболевания (постменопауза, гипотиреоз, сахарный диабет I и II типа, акромегалия)

l Неврологические заболевания (инсульт, боковой амиотрофический склероз, миотоническая дистрофия, миопатия и т.д.)

Американской Академией Медицины Сна (AASM) в 1999 г. предложены следующие критерии диагностики СОАС:

  1. Избыточная дневная сонливость, которая не объясняется другими причинами.

  2. Наличие хотя бы двух симптомов из ниже перечисленных, которые также не объясняются другими причинами: удушье во время сна, частые пробуждения во время сна, неосвежающий сон, дневная усталость, нарушение концентрации внимания.

  3. Индекс Апноэ-Гипопноэ > 5.

Общепризнанным критерием степени тяжести СОАС является индекс апноэ - гипопноэ, определяющиеся как число эпизодов апноэ и гипопноэ за 1 час сна. Верхней границей нормы считается индекс апноэ-гипопноэ равный 5. Выделяются три степени тяжести СОАС.

l Легкая                ИАГ от >5 до <15

l  Умеренная        ИАГ от >15 и <30

l  Тяжелая             ИАГ >30

Основным клиническим проявлением СОСА является храп. Специфичными симптомами для больных с СОАС является повышение утреннего артериального давления, нарушение суточного профиля АД, утренние головные боли. Стрессовая ситуация обуславливает частое ночное мочеиспускание (до 4-5 раз за ночь). Фрагментация сна сопровождается в дневное время сонливостью, усталостью, неспособностью концентрировать внимание. Ухудшается память. Может развиваться импотенция. Такая разнообразная симптоматика заставляет пациентов обращаться к терапевту, неврологу, оториноларингологу, психиатру.

Именно, проявление храпа в любом положении тела, выраженная громкость храпа вынуждают пациента обратиться к оториноларингологу.

Выделяют 3 степени тяжести храпа, для каждой из которой характерны свои особенности развития основных клинических симптомов.

l I степень: умеренный храп, возникающий редко и только в положении на спине (позиционно зависимый храп)

l II степень: Выраженный храп в любом положении тела с  эпизодами апноэ и нарушением режима сна

l III степень: Синдром обструктивного сонного апноэ на фоне храпа.

Решение проблемы апноэ–гипопноэ сна должно начинаться с тщательного обследования пациента, установления степени тяжести апноэ и его генеза. Принятый ранее модус – начинать лечение с увулопалатофарингопластики приводил к устранению звука, но не всегда решал проблему апноэ, и при этом неоправданно велики риски осложнений.

Все пациенты должны проходить комплексное обследование, включающее:

  1. Консультацию оториноларинголога.

  2. Консультация терапевта и эндокринолога.

  3. Аппаратные методы исследования:

  • полисомнографическое исследование;
  • кардиореспираторное  мониторирование;
  • рентгенологическое исследование верхних дыхательных путей, включая при необходимости компьютерно-томографическое исследование.

Методы лечение СОАС можно разделить на консервативные и хирургические.

К консервативным методам лечения относятся:

1.      Снижение массы тела необходимо поставить на первое место, поскольку ожирение является одним из главных факторов развития СОАС. Снижение избыточной массы тела приводит к уменьшению так называемой жировой подушки, охватывающей шею, к уменьшению жировой прослойки в верхних дыхательных путях.

2.      Нормализация АД.

3.      Соблюдение гигиены сна – ложиться спать в определенное время, избегать приема пищи за 4 часа до сна.

4.      Отказ от алкоголя и курения.

5.      Отказ от приема седативных, снотворных и транквилизаторных медикаментов.

6.      Упражнения для повышения тонуса мышц мягкого неба, глотки и языка перед сном.

7.      Позиционная терапия. Показана пациентам, отмечавшим четкую взаимосвязь возникновения храпа в определенном положении тела.

8.      Использование механических приспособлений, препятствующих коллапсу дыхательных путей (назофарингеальная воздуховодная трубка, внутриротовые языкодержатели, фиксаторы нижней челюсти).

9.      Применение вспомогательных устройств. (- СРАР- и BiPAP –терапия).  

Хирургическое лечение показано больным, у которых храп или СОАС обусловлены патологией ЛОР органов: заболевания рото- и носоглотки, полости носа и придаточных пазух носа и направлено на:

1.      Восстановление носового дыхания (септопластика, вазотомия, функциональная эндоскопическая хирургия полости носа и придаточных пазух носа, удаление образований носоглотки).

2.      Увеличение  просвета ротоглотки и гортаноглотки (тонзиллэктомия; увулопалатопластика; резекция языка, язычной миндалины; коррекция положения нижней челюсти, подъязычной кости  с подтягиванием корня языка).       

Эффективность хирургического лечения зависит не только от мастерства хирурга, но и от правильной диагностики уровня возникновения храпа и обструкции верхних дыхательных путей во время сна. Выделяют 4 уровня обструкции – назофарингеальный, орофарингеальный, гипофарингеальный, ларингеальный уровни обструкции. Наиболее частой причиной СОАС является обструкция на орофарингеальном уровне.

Индивидуальный подход позволяет определять минимальный объем хирургической помощи или вовсе отказаться от нее.

Существует огромное количество хирургических методов лечения СОАС и храпа, связанных с орофарингеальной обструкцией. Лазерная и радиочастотная увулопалатофарингопластика, криохирургия мягкого неба. Минусами этих методик являются нарушении анатомии мягкого неба, выраженный болевой синдром, грубые рубцовые процессы в ротоглотке.

В 2001 году была разработана методика установки в мягкое неба имплантов Pillar. На сегодняшний день, метод установки имплантов Pillar в мягкое небо является наиболее щадящим и эффективным методом лечения храпа и СОАС легкой и средней степени тяжести.

Преимуществами метода являются:

  1. Длительность 15-20 мин.
  2. Возможномсть проведения под местной анестезией.
  3. Сохранение анатомии мягкого неба.
  4. Отсутствие выраженных послеоперационнымх воспалительных явлений.
  5. Не теряется трудоспособность пациента.
  6. Отсутствие серьезных осложнений.

Суть метода заключается в установке в толщу мышечной ткани мягкого неба 3х имплантов Pillar (полимерных нитей, длиной 18 и диаметром 1,5 мм). Установка импланта провоцирует воспалительную реакцию, которая ведет к формированию фиброзной капсулы имплантатов. Структурная поддержка небных имплантатов содействует реакции формирования соединительной ткани, что приводит к уплотнению мягкого неба и снижению его колебаний. В связи с увеличением ригидности мягкого неба частота случаев апноэ и гипопноэ снижается, что приводит к улучшению течения СОАС Кроме того, небные имплантаты сохраняют, а не нарушают границы мягких тканей мягкого неба.

Показаниями для установки имплантов являются:

  1. Неосложненный храп.
  2. СОАС легкой и средней степени тяжести.

Существуют абсолютные противопоказания:

  1. Центральное апноэ.
  2. Неконтролируемое течение артериальной гипертензии.
  3. Заболевания системы крови.
  4. Нарушение нервно-психического статуса с исключением возможности эффективного взаимодействия пациент-врач.

Относительные противопоказания:

  1. Аллергия на применяемые лекарственные средства, анестетики, растворы антисептиков.
  2. Ожирение 3, 4 степени.
  3. Острые инфекционные заболевания.
  4. Хронические заболевания в стадии декомпенсации.
  5. Эпилепсия.
  6. Беременность.
  7. Возраст до 16 лет.

Возможные осложнения:

  1. Инфекционные осложнения.
  2. Аллергическая реакция на материал, из которого изготовлен имплантат.
  3. Частичная экструзия: имплантат расположен слишком поверхностно или слишком глубоко, поэтому кончик имплантата проступает через ткани мягкого неба.
  4. Полная экструзия импланта.

Существуют критерии отбора пациентов, позволяющие обеспечить максимальную эффективность имплантации.

  • Индекс массы тела менее 30

  • ИАГ менее 40

  • Отсутствие явной обструкции носовых ходов

  • Размер нёбных миндалин по Фуджитсу 0-II

(Большие миндалины могут вызвать обструкцию верхних дыхательных путей. При размере миндалин больше II производится тонзиллэктомия совместно с процедурой Pillar Самостоятельная процедура Pillar возможна при размере миндалин 0- II)

  • Положение языка I и II по шкале Фридмана

(Оптимальное расположение языка по Фридману 1-2. Пациент с расположением языка 3-4 может рассматриваться как кандидат на процедуру Pillar в комплексе с другим лечением, направленным на исправление позиции языка, как одной из возможных причин COAC)

  • Длина мягкого неба должна быть не менее 25 мм

  • Пациентам с удлиненным нёбным язычком может быть проведена процедура Pillar одномоментно с операцией по усечению нёбного язычка.

Процедура проводится под местной анестезией 10% раствором лидокаина аппликационно и инфильтрацией 2мл ультракаина форте в 9 точках мягкого неба.

Перед установкой имплантата необходимо:

  1. Определить место соединения мягкого и твердого неба.

  2. Первый имплантат устанавливается в средней части места пересечения мягкого и твердого неба

  3. 2ой и 3ий имплантаты устанавливаются по бокам от центрального имплантата на расстоянии 2 мм

  

После проведения имплантации необходимо убедиться в правильности расположения имплантов.

  1. Если при осмотре точек введения иглы какой-либо имплантат выступает на поверхности, извлечь и заменить другим

  2. При помощи гибкого эндоскопа, необходимо убедиться, что имплантат не выступает со стороны носоглотки. В случае экструзии импланта необходимо его удалить и заменить другим. 


Выводы:

  • Установка имплантов Pillar в мягкое небо является новым щадящим методом лечения храпа и СОАС легкой и средней степени тяжести.

  • Использование метода имплантации позволяет сохранить нормальную анатомию глотки и при этом предотвратить коллапс мягких тканей, за счет укрепления мягкого неба.

  • Возможно проведение процедуры амбулаторно, под местной анестезией, без утраты трудоспособности пациента.

В ФГБУ «КДЦ с поликлиникой» Управления делами президента РФ проводится комплексное обследование и лечение пациентов с храпом и СОАС. Консервативное лечение проводится на отделении терапии, а хирургическое лечение, при наличии показаний, на отделении оториноларингологии.

Наверх